ただ今このサイトでの受付を停止しています。
予約再開は９月過ぎの予定です。
申し込まれた方の実際の診療は、４～６カ月先になります。

以下は申し込みのサンプルです。

入力は出来ますが、保存・送信はできません。
受付中は最下部に「入力内容確認」ボタンが表示されます。

    １．基本情報

    必須申し込み者続柄

    以下お子さんについてご記入ください。

    必須お名前


    フリガナは自動入力されます。「貼り付け」では自動入力されません。

    必須ふりがな

    間違ったフリガナのこともあります。訂正してください。

    任意性別

    必須生年月日（西暦、区切りなし）

    任意よろしければ、通っている園・学校名、学年をご記入ください。

    　　園・学校名／学年

    		　

    　住所を選択してください。よろしければ郵便番号を入力してください。

    必須住所を選択

    任意郵便番号（ハイフンなし）

    　　都道府県

    　

    　連絡先をかならずお知らせください。

    必須電話番号（ハイフンなし）

    必須メールアドレス

    任意　これまで相談された所や紹介者があれば教えてください。

    　これまで相談された所？

    （あれば選択するか記入。）
    　　　

    　どなたからかの紹介？

    （あれば選択するか記入。）
    　

    　紹介状はありますか？

    （あれば紹介元を記入）

    　　

    ２．困っていることについてお聞きします。

    必須相談したいことは何ですか
    　　　　　　　（複数選択可）

    上のチェック内容を具体的内容をお教えください

    発達の具体的心配は？



    学校で困っていることは？



    家庭で困っていることは？


    身体の症状は？


    心理生活上の心配は？

    他の心配は？

    上でチェックした内容について、補足したいことがありましたら、ご自由にご記載ください。

    任意上の内容説明（自由記載）

    　　

    ３．希望される診療内容をご記入ください。

    必須希望診療内容（複数選択可）

    任意検査希望


    ・心理発達検査は約4回の来院が必要です。
    　土曜は実施していません。
    ・予約枠は、午前10・11時、午後2時・3時・4時です。
    　来院できる時間帯が分かればお教えください。
    　複数選択可です。
    　　午前
    　　午後