ただ今このサイトでの受付を停止しています。申し込まれた方の実際の診療は、4~6カ月先になります。
以下は申し込みのサンプルです。
入力は出来ますが、保存・送信はできません。受付中は最下部に「入力内容確認」ボタンが表示されます。
1.基本情報
必須申し込み者続柄
—以下から選択してください—父母祖父母伯・叔父、伯・叔母その他
以下お子さんについてご記入ください。
必須お名前
フリガナは自動入力されます。「貼り付け」では自動入力されません。
必須ふりがな
間違ったフリガナのこともあります。訂正してください。
任意性別
男女
必須生年月日(西暦、区切りなし)
任意よろしければ、通っている園・学校名、学年をご記入ください。
園・学校名/学年
住所を選択してください。よろしければ郵便番号を入力してください。
必須住所を選択
—以下から選択してください—太田館林桐生伊勢崎みどり大泉邑楽千代田明和板倉埼玉県栃木県その他
任意郵便番号(ハイフンなし)
連絡先をかならずお知らせください。
必須電話番号(ハイフンなし)
必須メールアドレス
任意 これまで相談された所や紹介者があれば教えてください。
これまで相談された所?
なしあり(あれば選択するか記入。) 以下から選択学校学校スクールカウンセラー他の教育機関医療機関市町村福祉関係その他
どなたからかの紹介?
なしあり(あれば選択するか記入。) 以下から選択知人学校学校スクールカウンセラー他の教育機関医療機関市町村福祉関係その他
紹介状はありますか?
なしあり(あれば紹介元を記入)
2.困っていることについてお聞きします。
必須相談したいことは何ですか (複数選択可)
発達のこと学校のこと家庭生活のこと身体のこと心理のことその他
上のチェック内容を具体的内容をお教えください
発達の具体的心配は?
言葉が遅い言ったことが分からない 落ち着きがない多動 集団生活ができない暴言・乱暴その他
学校で困っていることは?
登園・登校しぶり授業を受けない(離席、教室を出て行く) 勉強しない・遅れ指示に従わない暴れる 交友関係(喧嘩)交友関係(孤立)教師その他
家庭で困っていることは?
言う事を聞かない何事も言わないとやらない 朝起きないゲームばかりしている暴れるその他
身体の症状は?
頭痛腹痛下痢吐く食欲がないやせた だるい立ちくらみ身体を痛がるその他
心理生活上の心配は?
眠れない不安が強い落ち込む興奮その他
他の心配は?
夜尿症チック症不潔恐怖などこだわりが強い拒食・過食その他
上でチェックした内容について、補足したいことがありましたら、ご自由にご記載ください。
任意上の内容説明(自由記載)
3.希望される診療内容をご記入ください。
必須希望診療内容(複数選択可)
医師診察投薬も希望心理発達検査カウンセリング療育どれか分からない
任意検査希望
なしあり ・心理発達検査は約4回の来院が必要です。 土曜は実施していません。 ・予約枠は、午前10・11時、午後2時・3時・4時です。 来院できる時間帯が分かればお教えください。 複数選択可です。 午前10時11時 午後2時 3時 4時
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